Gabriella Sozzi, biologa molecolare parla del tumore al
polmone.
Cos'è
I polmoni sono due organi simmetrici, spugnosi, posti
nel torace. La loro funzione è quella di trasferire l'ossigeno
respirato al circolo sanguigno e depurarlo dell'anidride carbonica
prodotta dall'organismo.
Il tumore del polmone compromette questa
funzione in quanto provoca una crescita incontrollata di
determinate cellule polmonari (quelle che costituiscono bronchi,
bronchioli e alveoli) che possono costituire un massa che ostruisce
il corretto flusso dell'aria, oppure provocare emorragie polmonari
o bronchiali.
Non esiste un solo tipo di tumore al polmone bensì diverse
tipologie di malattia a seconda del tessuto polmonare
interessato.
Tipologie
Bronchi, bronchioli e alveoli polmonari sono ricoperti da un
sottile strato di tessuto detto epiteliale. Il 95 per cento dei
cancri al polmone origina proprio dall'epitelio e viene chiamato
carcinoma broncògeno (ovvero originato dai bronchi). Nel restante 5
per cento dei casi l'origine può essere a livello di tessuti
diversi che compongono il polmone, per esempio i tessuti nervoso ed
endocrino (in questo caso si parla di carcinoide polmonare di
origine neuroendocrina) o linfatico (in questo caso si tratta di un
linfoma polmonare).
Il carcinoma spinocellulare (detto anche squamocellulare) rappresenta il 25-30 per cento dei tumori broncògeni e nasce nelle vie aeree di medio-grosso calibro. È dovuto alla trasformazione dell'epitelio bronchiale provocata dal fumo di sigaretta. È questo il tumore polmonare con la prognosi migliore.
Al pari del precedente, anche il microcitoma (o tumore a piccole cellule), che si osserva nel 20 per cento circa dei casi, insorge nei bronchi che hanno diametro più grande, e anch'esso è correlato con il fumo di sigaretta. Questo tumore è costituito da cellule di piccole dimensioni, ha un'origine di tipo neuroendocrina e può esistere in forma pura oppure coesistere con altri tipi. La sua prognosi è in genere peggiore del precedente.
L'adenocarcinoma si presenta in circa il 30 per cento dei casi e si localizza, al contrario dei precedenti, in sede più periferica e cioè a livello dei bronchi di calibro minore. È il tumore polmonare più frequente tra chi non ha mai fumato e talvolta è dovuto alla presenza di cicatrici polmonari (per esempio per vecchie infezioni tubercolari o per pleuriti). Un sottotipo è rappresentato dall'adenocarcinoma bronchioloalveolare che deriva dalle cellule che tappezzano gli alveoli e che tende a diffondersi lungo le vie aeree.
Meno frequente (10-15 per cento) è invece il carcinoma a grandi cellule che deriva anch'esso dalle vie aeree più piccole.
Dal punto di vista clinico si è soliti fare distinzione tra il tumore polmonare a piccole cellule (cioè il microcitoma) e il tumore polmonare non a piccole cellule (che comprende i restanti tipi sopra menzionati). L'importanza di questa suddivisione è legata al diverso tipo di trattamento.
Il carcinoma spinocellulare (detto anche squamocellulare) rappresenta il 25-30 per cento dei tumori broncògeni e nasce nelle vie aeree di medio-grosso calibro. È dovuto alla trasformazione dell'epitelio bronchiale provocata dal fumo di sigaretta. È questo il tumore polmonare con la prognosi migliore.
Al pari del precedente, anche il microcitoma (o tumore a piccole cellule), che si osserva nel 20 per cento circa dei casi, insorge nei bronchi che hanno diametro più grande, e anch'esso è correlato con il fumo di sigaretta. Questo tumore è costituito da cellule di piccole dimensioni, ha un'origine di tipo neuroendocrina e può esistere in forma pura oppure coesistere con altri tipi. La sua prognosi è in genere peggiore del precedente.
L'adenocarcinoma si presenta in circa il 30 per cento dei casi e si localizza, al contrario dei precedenti, in sede più periferica e cioè a livello dei bronchi di calibro minore. È il tumore polmonare più frequente tra chi non ha mai fumato e talvolta è dovuto alla presenza di cicatrici polmonari (per esempio per vecchie infezioni tubercolari o per pleuriti). Un sottotipo è rappresentato dall'adenocarcinoma bronchioloalveolare che deriva dalle cellule che tappezzano gli alveoli e che tende a diffondersi lungo le vie aeree.
Meno frequente (10-15 per cento) è invece il carcinoma a grandi cellule che deriva anch'esso dalle vie aeree più piccole.
Dal punto di vista clinico si è soliti fare distinzione tra il tumore polmonare a piccole cellule (cioè il microcitoma) e il tumore polmonare non a piccole cellule (che comprende i restanti tipi sopra menzionati). L'importanza di questa suddivisione è legata al diverso tipo di trattamento.
Evoluzione
I tumori polmonari sono classificati in base a quattro
stadi di gravità crescente.
Per la classificazione di questo e altri tumori si usa il cosiddetto sistema TNM.
Il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo (cioè quello che si è manifestato per primo nel caso in cui questi siano più di uno sia all'interno del polmone sia nel resto dell'organismo), il parametro N prende in considerazione l'eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.
Ciascuna categoria, a sua volta, è divisa in sottogruppi, a seconda delle dimensioni progressivamente crescenti del tumore, del numero di linfonodi coinvolti, e della presenza o meno di metastasi a distanza. In base alle dimensioni si distinguono cinque gradi, a partire da T0 a T4. Per quanto riguarda i linfonodi, si definisce N0 una condizione in cui i linfonodi regionali non sono interessati, e con una sigla crescente da N1 a N3 il progressivo coinvolgimento di un maggior numero di stazioni linfonodali. La presenza di metastasi viene connotata dall'indicazione M1, mentre M0 indica la loro assenza.
Nel complesso, un tumore viene considerato tanto più avanzato quanto più è voluminoso ed esteso oltre l'organo interessato. Oltre che per la formulazione della prognosi, la stadiazione dei tumori è cruciale per stabilire il piano terapeutico più efficace.
Per la classificazione di questo e altri tumori si usa il cosiddetto sistema TNM.
Il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo (cioè quello che si è manifestato per primo nel caso in cui questi siano più di uno sia all'interno del polmone sia nel resto dell'organismo), il parametro N prende in considerazione l'eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.
TNM, sistema
È il sistema internazionale di classificazione dell'evoluzione di un tumore (stadiazione), che considera tre parametri: dimensioni del tumore primitivo (T), coinvolgimento dei linfonodi regionali adiacenti al tumore (N) e presenza di metastasi a distanza (M).Ciascuna categoria, a sua volta, è divisa in sottogruppi, a seconda delle dimensioni progressivamente crescenti del tumore, del numero di linfonodi coinvolti, e della presenza o meno di metastasi a distanza. In base alle dimensioni si distinguono cinque gradi, a partire da T0 a T4. Per quanto riguarda i linfonodi, si definisce N0 una condizione in cui i linfonodi regionali non sono interessati, e con una sigla crescente da N1 a N3 il progressivo coinvolgimento di un maggior numero di stazioni linfonodali. La presenza di metastasi viene connotata dall'indicazione M1, mentre M0 indica la loro assenza.
Nel complesso, un tumore viene considerato tanto più avanzato quanto più è voluminoso ed esteso oltre l'organo interessato. Oltre che per la formulazione della prognosi, la stadiazione dei tumori è cruciale per stabilire il piano terapeutico più efficace.
Sintomi
Come già accennato in precedenza, il carcinoma spinocellulare e
il microcitoma insorgono in posizione più centrale, cioè nei rami
bronchiali di calibro maggiore; l'adenocarcinoma e il carcinoma a
grandi cellule si presentano invece in posizione più
periferica.
Il tumore del polmone può diffondersi per contiguità alle strutture vicine (la pleura, la parete toracica e il diaframma sono alcuni esempi), per via linfatica ai linfonodi (bronco-polmonari, mediastinici e sovraclaveari) o attraverso il flusso sanguigno: in questo ultimo caso si presenterà con metastasi a distanza. Quasi tutti gli organi possono essere colpiti: il fegato, il cervello, i surreni, le ossa, i reni, il pancreas, la milza e la cute.
Il tumore del polmone non sempre si manifesta con chiarezza fin dagli esordi e i sintomi possono essere comuni ad altre malattie polmonari. Tosse secca o con catarro (talora striato di sangue), piccole perdite di sangue con i colpi di tosse (emottisi), difficoltà respiratorie, dolore al torace e perdita di peso sono segni e sintomi caratteristici che possono anche presentarsi in forma lieve e in una piccola percentuale di casi mancare.
Il tumore del polmone può diffondersi per contiguità alle strutture vicine (la pleura, la parete toracica e il diaframma sono alcuni esempi), per via linfatica ai linfonodi (bronco-polmonari, mediastinici e sovraclaveari) o attraverso il flusso sanguigno: in questo ultimo caso si presenterà con metastasi a distanza. Quasi tutti gli organi possono essere colpiti: il fegato, il cervello, i surreni, le ossa, i reni, il pancreas, la milza e la cute.
Il tumore del polmone non sempre si manifesta con chiarezza fin dagli esordi e i sintomi possono essere comuni ad altre malattie polmonari. Tosse secca o con catarro (talora striato di sangue), piccole perdite di sangue con i colpi di tosse (emottisi), difficoltà respiratorie, dolore al torace e perdita di peso sono segni e sintomi caratteristici che possono anche presentarsi in forma lieve e in una piccola percentuale di casi mancare.
Diagnosi
L'esame istologico (cioè lo studio al
microscopio di un frammento di tessuto prelevato dal tumore) è
fondamentale per poter impostare con correttezza il programma di
terapia.
Per la diagnosi di un tumore del polmone che abbia manifestato sintomi, oltre all'esame clinico, la radiografia e la TAC del torace sono esami fondamentali.
Nei casi dubbi si utilizzerà la PET oppure metodi più fastidiosi ma necessari come la broncoscopia (utile anche per eseguire prelievi del tessuto senza ricorrere all'intervento chirurgico).
Per la diagnosi di un tumore del polmone che abbia manifestato sintomi, oltre all'esame clinico, la radiografia e la TAC del torace sono esami fondamentali.
Nei casi dubbi si utilizzerà la PET oppure metodi più fastidiosi ma necessari come la broncoscopia (utile anche per eseguire prelievi del tessuto senza ricorrere all'intervento chirurgico).
Come si cura
L'approccio terapeutico cambia a seconda che ci si trovi
di fronte a un tumore a piccole cellule, sensibile ai
chemioterapici, oppure a un tumore non a piccole a cellule, che non
presenta tale sensibilità.
Nel primo caso la malattia è più aggressiva e proprio per questa sua caratteristica il trattamento si basa principalmente sulla chemioterapia e sulla radioterapia (ove possibile); la chirurgia, cioè l'eliminazione del tumore mediante l'asportazione della parte di polmone coinvolta, del tutto o in parte (lobectomia), è indicata solamente in casi selezionati.
Nel tumore non a piccole cellule l'intervento chirurgico rappresenta invece la terapia di scelta, a meno che non siano già presenti metastasi a distanza.
Nel caso di un tumore di grosse dimensioni esiste la possibilità di effettuare la chemioterapia prima o dopo l'operazione chirurgica che prende il nome rispettivamente di neoadiuvante o adiuvante. Lo scopo è quello di ridurre la dimensione del tumore per rallentare le ricadute. È possibile anche utilizzare la radioterapia.
Tra i farmaci chemioterapici più attivi ricordiamo i derivati del platino e i taxani: sono comunque allo studio nuove molecole che hanno già dimostrato una certa attività su altri tipi di tumore e che ora vengono testati anche su questo.
Per quanto riguarda i farmaci biologici, sono allo studio nuove terapie, in particolare contro l'EGFR (un fattore di crescita cellulare coinvolto nella proliferazione tumorale) e contro il gene ALK (un recettore di membrana che produce uno stimolo proliferativo). Benché siano disponibili farmaci intelligenti contro l'EGFR (per esempio il gefitinib )e contro ALK (crizotinib), i risultati non sono stati quelli sperati a causa di altre mutazioni genetiche concomitanti che possono rendere il tumore resistente al farmaco biologico. Attualmente sono in sperimentazione strategie di aggiramento di queste modificazioni genetiche e nuove molecole biologiche.
Nel primo caso la malattia è più aggressiva e proprio per questa sua caratteristica il trattamento si basa principalmente sulla chemioterapia e sulla radioterapia (ove possibile); la chirurgia, cioè l'eliminazione del tumore mediante l'asportazione della parte di polmone coinvolta, del tutto o in parte (lobectomia), è indicata solamente in casi selezionati.
Nel tumore non a piccole cellule l'intervento chirurgico rappresenta invece la terapia di scelta, a meno che non siano già presenti metastasi a distanza.
Nel caso di un tumore di grosse dimensioni esiste la possibilità di effettuare la chemioterapia prima o dopo l'operazione chirurgica che prende il nome rispettivamente di neoadiuvante o adiuvante. Lo scopo è quello di ridurre la dimensione del tumore per rallentare le ricadute. È possibile anche utilizzare la radioterapia.
Tra i farmaci chemioterapici più attivi ricordiamo i derivati del platino e i taxani: sono comunque allo studio nuove molecole che hanno già dimostrato una certa attività su altri tipi di tumore e che ora vengono testati anche su questo.
Per quanto riguarda i farmaci biologici, sono allo studio nuove terapie, in particolare contro l'EGFR (un fattore di crescita cellulare coinvolto nella proliferazione tumorale) e contro il gene ALK (un recettore di membrana che produce uno stimolo proliferativo). Benché siano disponibili farmaci intelligenti contro l'EGFR (per esempio il gefitinib )e contro ALK (crizotinib), i risultati non sono stati quelli sperati a causa di altre mutazioni genetiche concomitanti che possono rendere il tumore resistente al farmaco biologico. Attualmente sono in sperimentazione strategie di aggiramento di queste modificazioni genetiche e nuove molecole biologiche.
Chi è a rischio
Il più importante fattore di rischio nel tumore del polmone è
rappresentato dal fumo di sigaretta: esiste infatti un chiaro
rapporto dose-effetto, e questo vale anche per il fumo passivo, tra
questa abitudine e la neoplasia. Ciò significa che più si è fumato
(o più fumo si è respirato nella vita), maggiore è la probabilità
di ammalarsi. Questa relazione vale in particolare per alcuni
sottotipi di cancro al polmone: il carcinoma spinocellulare e il
microcitoma.
Il fumo di sigaretta contiene numerose sostanze che agiscono direttamente (cioè con lesioni immediate) o indirettamente (cioè con lente modificazioni nel corso del tempo) a livello dei bronchi. Per fare un esempio, sono cancerogeni diretti gli idrocarburi aromatici policiclici (cioè i prodotti della combustione, tra cui il ben noto benzopirene) e le nitrosamine (derivati dell'ammoniaca usati nella lavorazione delle sigarette); invece i fenoli e le aldeidi (contenuti per esempio nella carta) si sono dimostrati fattori indiretti, cioè sono in grado, col tempo, di promuovere la trasformazione delle cellule in senso tumorale.
Esistono poi altri cancerogeni chimici come l'amianto (asbesto), il radon, i metalli pesanti, il catrame e gli oli minerali, che provocano il tumore del polmone soprattutto in quella parte di popolazione che viene a contatto con queste sostanze per motivi di lavoro: si parla in questo caso di esposizione professionale.
Esistono numerosi studi che dimostrano che i cancerogeni contenuti nel fumo di sigaretta inducono specifiche alterazioni molecolari in due geni, p53 e FHIT, comportandone una perdita di funzione che promuove lo sviluppo di cancro polmonare.
Il fumo di sigaretta contiene numerose sostanze che agiscono direttamente (cioè con lesioni immediate) o indirettamente (cioè con lente modificazioni nel corso del tempo) a livello dei bronchi. Per fare un esempio, sono cancerogeni diretti gli idrocarburi aromatici policiclici (cioè i prodotti della combustione, tra cui il ben noto benzopirene) e le nitrosamine (derivati dell'ammoniaca usati nella lavorazione delle sigarette); invece i fenoli e le aldeidi (contenuti per esempio nella carta) si sono dimostrati fattori indiretti, cioè sono in grado, col tempo, di promuovere la trasformazione delle cellule in senso tumorale.
Esistono poi altri cancerogeni chimici come l'amianto (asbesto), il radon, i metalli pesanti, il catrame e gli oli minerali, che provocano il tumore del polmone soprattutto in quella parte di popolazione che viene a contatto con queste sostanze per motivi di lavoro: si parla in questo caso di esposizione professionale.
Esistono numerosi studi che dimostrano che i cancerogeni contenuti nel fumo di sigaretta inducono specifiche alterazioni molecolari in due geni, p53 e FHIT, comportandone una perdita di funzione che promuove lo sviluppo di cancro polmonare.
Il fumo in cifre
Il fumo di sigaretta è oggi ritenuto il fattore causale più importante del tumore polmonare. È stato dimostrato che un uomo dell'età di 35 anni, che fuma 25 o più sigarette al giorno, ha un rischio di morire di cancro del polmone prima dei 75 anni pari al 13 per cento.
Il rischio aumenta in relazione a:
1. numero di sigarette fumate (in modo proporzionale diretto: più sono, più sale il rischio);
2. età di inizio dell'abitudine al fumo (più si è giovani, più rischi si corrono);
3. assenza di filtro nelle sigarette (i prodotti della combustione, come i catrami, contribuiscono in modo rilevante alla patologia).
Nei soggetti che smettono di fumare il rischio si riduce nel corso dei 10-15 anni successivi, fino a eguagliare quello di chi non ha mai fumato, se si riesce a smettere per tempo. Anche il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il carcinoma polmonare (ovvero aumenta del 19 per cento il rischio dell'individuo non fumatore di ammalarsi di cancro al polmone).
Il fumo di sigaretta è oggi ritenuto il fattore causale più importante del tumore polmonare. È stato dimostrato che un uomo dell'età di 35 anni, che fuma 25 o più sigarette al giorno, ha un rischio di morire di cancro del polmone prima dei 75 anni pari al 13 per cento.
Il rischio aumenta in relazione a:
1. numero di sigarette fumate (in modo proporzionale diretto: più sono, più sale il rischio);
2. età di inizio dell'abitudine al fumo (più si è giovani, più rischi si corrono);
3. assenza di filtro nelle sigarette (i prodotti della combustione, come i catrami, contribuiscono in modo rilevante alla patologia).
Nei soggetti che smettono di fumare il rischio si riduce nel corso dei 10-15 anni successivi, fino a eguagliare quello di chi non ha mai fumato, se si riesce a smettere per tempo. Anche il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il carcinoma polmonare (ovvero aumenta del 19 per cento il rischio dell'individuo non fumatore di ammalarsi di cancro al polmone).
Quanto è diffuso
Il tumore del polmone rappresenta la prima causa di
morte nei Paesi industrializzati.
Questa malattia da sola rappresenta il 20 per cento di tutti i tumori maligni nelle persone di sesso maschile. In questi ultimi anni, però, si sta registrando un progressivo aumento anche tra le donne. La ragione è semplice: le donne fumano sempre di più e il fumo è la prima causa di cancro al polmone.
In Italia si stimano circa 34.000 nuovi casi di tumore ogni anno nelle persone fino agli 84 anni di età . Pur tenendo conto dell'aumento dei casi dovuto all'invecchiamento della popolazione, in media un uomo ogni tre e una donna ogni quattro ha la probabilità di avere una diagnosi di tumore nel corso della vita media (0-74 anni). In Italia muoiono per tumore del polmone circa 27.500 persone all'anno (circa 22.000 uomini e 5.500 donne), rappresentando la prima causa di morte oncologica negli uomini e la seconda nelle donne. Secondo l'ultimo rapporto ISTAT, la mortalità per tumore diminuisce del 2 per cento circa l'anno, ma nel caso del cancro polmonare tale diminuzione riguarda solo gli uomini mentre nelle donne i decessi sono aumentati dell'1,5 per cento.
Questa malattia da sola rappresenta il 20 per cento di tutti i tumori maligni nelle persone di sesso maschile. In questi ultimi anni, però, si sta registrando un progressivo aumento anche tra le donne. La ragione è semplice: le donne fumano sempre di più e il fumo è la prima causa di cancro al polmone.
In Italia si stimano circa 34.000 nuovi casi di tumore ogni anno nelle persone fino agli 84 anni di età . Pur tenendo conto dell'aumento dei casi dovuto all'invecchiamento della popolazione, in media un uomo ogni tre e una donna ogni quattro ha la probabilità di avere una diagnosi di tumore nel corso della vita media (0-74 anni). In Italia muoiono per tumore del polmone circa 27.500 persone all'anno (circa 22.000 uomini e 5.500 donne), rappresentando la prima causa di morte oncologica negli uomini e la seconda nelle donne. Secondo l'ultimo rapporto ISTAT, la mortalità per tumore diminuisce del 2 per cento circa l'anno, ma nel caso del cancro polmonare tale diminuzione riguarda solo gli uomini mentre nelle donne i decessi sono aumentati dell'1,5 per cento.
Prevenzione
Per fare una buona prevenzione del cancro al polmone non
resta che eliminare il fumo.
Nel caso dei non fumatori è bene far rispettare in ogni occasione i divieti imposti nei luoghi pubblici e di lavoro, in particolare in presenza di bambini.
Non vi è ancora accordo tra gli esperti sull'opportunità di sottoporre a screening (cioè a esami periodici) persone che sono a rischio elevato perché fumatrici o ex fumatrici: la ragione è che non sempre gli screening sono efficaci, individuano il tumore precocemente e consentono di effettuare terapie che aumentano effettivamente la durata di vita della persona.
Studi sono ancora in corso per dimostrare l'utilità di sottoporre i fumatori ultra cinquantenni a esami annuali come la TAC spirale o l'esame citologico dello sputo. Sono disponibili anche alcuni marcatori nel sangue (tra cui alcuni ormoni) che consentono di valutare l'evoluzione della malattia.
Nel caso dei non fumatori è bene far rispettare in ogni occasione i divieti imposti nei luoghi pubblici e di lavoro, in particolare in presenza di bambini.
Non vi è ancora accordo tra gli esperti sull'opportunità di sottoporre a screening (cioè a esami periodici) persone che sono a rischio elevato perché fumatrici o ex fumatrici: la ragione è che non sempre gli screening sono efficaci, individuano il tumore precocemente e consentono di effettuare terapie che aumentano effettivamente la durata di vita della persona.
Studi sono ancora in corso per dimostrare l'utilità di sottoporre i fumatori ultra cinquantenni a esami annuali come la TAC spirale o l'esame citologico dello sputo. Sono disponibili anche alcuni marcatori nel sangue (tra cui alcuni ormoni) che consentono di valutare l'evoluzione della malattia.
Uno screening controverso
L'efficacia dello screening con TAC spirale in termini di riduzione della mortalità è ancora un argomento controverso. Gli studi osservazionali finora pubblicati hanno riportato un aumento di oltre tre volte delle diagnosi di cancro polmonare senza però una consistente diminuzione nel numero dei tumori più aggressivi e senza una sostanziale riduzione della mortalità.
I risultati dei due studi di screening randomizzati finora pubblicati hanno prodotto risultati contrastanti.
L'efficacia dello screening con TAC spirale in termini di riduzione della mortalità è ancora un argomento controverso. Gli studi osservazionali finora pubblicati hanno riportato un aumento di oltre tre volte delle diagnosi di cancro polmonare senza però una consistente diminuzione nel numero dei tumori più aggressivi e senza una sostanziale riduzione della mortalità.
I risultati dei due studi di screening randomizzati finora pubblicati hanno prodotto risultati contrastanti.
Uno studio
italiano (Infante et al., 2009) non ha riportato un beneficio sulla
mortalità mentre i recenti risultati del più grande studio
americano (NSLT group, 2011) hanno mostrato una riduzione del 20
per cento della mortalità per cancro polmonare, e del 6,9 per cento
della mortalità globale, negli individui sottoposti a screening con
TAC spirale rispetto a quelli con raggi-X convenzionali.
Tuttavia, prima che lo screening con TAC spirale possa essere offerto a milioni di individui nel mondo, è necessario selezionare meglio gli individui a rischio (possibilmente con l'uso di biomarcatori), determinare la frequenza e la durata dello screening, valutare i costi e gli effetti collaterali quali l'aumento delle procedure invasive e il danno radiologico).
Tuttavia, prima che lo screening con TAC spirale possa essere offerto a milioni di individui nel mondo, è necessario selezionare meglio gli individui a rischio (possibilmente con l'uso di biomarcatori), determinare la frequenza e la durata dello screening, valutare i costi e gli effetti collaterali quali l'aumento delle procedure invasive e il danno radiologico).
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